Täytyy sanoa, että oli järkyttävän riemukas kokemus lukea professori Yrjö Engeströmin kirjoittama luku ”Mistä arvot tulevat ja mihin ne menevät: toiminnan näkökulma” kirjasta ”Arvot, moraali ja yhteiskunta”. En tiedä, tulkitsinko hänen tekstinsä ”oikein”, mutta vaikka tutkielma oli kirjoitettu varmaankin ainakin osittain vakavamielisesti, näin sen myös osuvaksi mustaksi satiiriksi tämän päivän kaiken materialistiseksi vääntävästä, biolääketieteen ja talouselämän yhteisestä empiirisanalyyttisestä autoritaarisesta viitekehyksestä ja sen edelleen esineellistävästä etiikasta. Kun me terveydenhuoltojärjestelmämme sisällä olijat olemme itse huonoja kritisoimaan omaa järjestelmäämme on hyvä, että joku sen osaa tehdä.
Sen sijaan koen, että Engeströmin artikkeli ei kerro mitään yksittäisitä lääketieteen toimijoista ja toimijayhteistöistä, koska olen käytännössä itsekin potilaana ja tervedenhuollon ammattilaisena nähnyt, että järjestelmässä on eettisiä, itsensä liikaakin peliin laittavia, taitavia ja hyvää tarkoittavia toimijoita. Suosittelen silti, että jokainen lukija – (roska)potilas ja terveydehuollon ammattilainen – pysähtyy miettimään, voiko roskateoria todella kuvata terveydenhuoltomme tilaa tänä päivänä. Ohjaako kylmä esineellistävä talous kaikkea ihmisen yhteiskunnallista toimintaa? Vallitseeko hyvää tarkoittavan terveydenhuoltojärjestelmän takana tällainen piilojärjestelmä? Eli seuraavassa reflektoin, ja samalla yksinkertaistan, Engeströmin alunperin Michael Thompsonilta (Rubbish Theory) lainaamia ja soveltavia ajatuksia omiin terveydenhuollon ammattilaisen käytännön kokemuksiini. Joka haluaa vilkaista Engeströmin alkuperäisiä ajatuksia, voi sen tehdä englanninkielisenä tästä.
Talouselämässä meillä on roskatuotteita, jotka tuottavat päänvaivaa järjestelmää ylläpitäville ihmisille. Tällaisia tuotteita ovat erilaiset rikkinäiset ja vialliset tuotteet, joita palautetaan tuottajalle. Ne aiheuttavat järjestelmälle huomattavia laskennallisia ongelmia, ylimääräisiä kustannuksia sekä alentavat tuottoa. Terveydenhuollossamme voidaan samaan tapaan määritellä roskapotilaat. He ovat juuri näitä potilaita, jotka ovat jotenkin ”hankalia” tai ”vaativia” tai ”mutkikkaita”. Nämä potilaat eivät noudata järjestelmän toivomaa tarinarakennetta: sairaus – lääkärinhoito – lääkkeet ja kotihoito – palautuminen työelämään. Sen sijaan moniongelmapotilaat, kuten huumeitten käyttäjät, krooniset kipupotilaat, monilääkityspotilaat, yleensä juuri vanhukset, ylikuormittavat jatkuvasti terveydenhuoltojärjestelmää. He eivät eivät siis noudata terveydenhuoltojärjestelmän sisäänrakennettua toivottua prosessia, jossa rikkonainen vakaantuu jälleen eheäksi kulkijaksi, jolla edelleen on välineellinen elinkaari. Vanhukset ovat erityinen ongelmaryhmä, koska heillä ei ole enää oikeastaan järjestelmässä tuotteena juurikaan arvoa, sillä heidän käyttöpäivänsä on mennyt jo umpeen.
Potilaat pyritään vakaannuttamaan työelämään määrittelemällä heidät erilaisiin luokkiin. Tätä varten diagnosoidaan lääketieteellinen sairaus, ja kohde henkilö sijoitetaan sopivaan DRG:hen eri diagnostiseen ryhmään. Näin potilaaseen leimataan tietty leima, jonka jälkeen hän on terveydenhuollon tavara. Prosessissa pitemmällä aikavälillä kaikki osto- ja myyntitapahtumat alentavat kohteen arvoa, ja vähitellen askel askeleelta potilas muuttuu roskaksi. Terveydenhuollossa hän on kuitenkin erilaisten transaktioitten kohde, ja onnistuneen vakaannuttamisen jälkeen tuote on valmis palautettavaksi työelämään. Tietysti paljon on nykyään niitä poikkeavia potilaita, jotka eivät suostu olemaan enää hierarkisen järjestelmän esineellistettyjä tuotteita, vaan hakevat henkilökohtaista, dialogista, reflektiivistä ja empaattista, usein vaihtoehtoista hoitoa muualta.
Kun ihminen on saanut ”alkoholisti”, ”kroonikko” tai ”pysyvästi mielenterveysongelmainen” häntä harvemmin enää edes pyritään palauttamaan järjestelmään. Kummallista kyllä, nykyään yhä useampi haluaa päästä varhaiseläkkeelle, ja monet ihmiset siis haluavat vapaaehtoisesti itselleen näitä leimoja, huolimatta siitä, että kohteen elinkaaren arvo työelämän tuotteena laskee välittömästi pohjalukemiin. Sisälläni herää ajatus siitä, että onko niin, että tuotteen hankalaksi järjestelmälle tekee juuri tämä oma tahto, joka johtaa siihen, ettei potilas ei suostu tietoiseti tai tiedottomasti vakaannuttamaan itseään järjestelmän välineeksi?
Tuotteen arvo roskapotilas/hyvä potilas terveydenhuollon järjestelmässä, siis potilaan arvo, määrittyy systeemissä ainakin kahdella tavoin. Ensinnäkin lääkärit päättävät onko tapaus ”kiinnostava” vai ”epäkiinnostava”. Erityisesti silloin kun lääkärit ovat erikoistumassa, näitä epäkiinnostavia tuntuu olevan paljon. Tämä kiinnostavuus kriteeri määräytyy siis puhtaasti lääketieteen ammattilaisen omista kriteereistä käsin. Niin kuin kulunut vanha auto, voi joskus nostaa arvoaan antiikkiautona, voi roskapotilasta kohdata joskus uskomaton onni; hän voi olla niin mielenkiintoinen tapaus, että hänelle ensimmäisenä maailmassa siirretään vaikkapa apinan sydän. Tällöin yllättäen roskapotilas onkin noussut kestotuotteen luokkaan.
Toinen sosiaalisen luokittelun järjestelmä määräytyy puhtaasti potilaasta käsin. Tällöin päällimmäisenä asiana on, onko potilas ”maksukykyinen”, ”selkeä” ja ”yhteistyöhaluinen”- yleensä tämä kriteeri on sidoksissa potilaan sosiaaliseen asemaan. Kriteeri siihen, että potilas leimataan lopullisesti roskaksi, on yleensä pohjimmiltaan taloudellinen tai ikäkysymys. Rikkailla on varaa laittaa rahaa hoitoihin ja köyhät ja vanhukset puolestaan tuhlaavat veronmaksajien euroja.
Paljon haukutut terveyskeskuksemme ovat tänä päivänä niitä, joissa hoidetaan ensisijaisesti roskapotilaat. Tämä itse asiassa sopiikin hyvin uusliberalistisen ajattelulle. Muut potilaat hoidetaan pääsääntöisesti erityisterveydenhuollossa, yksityisillä asemilla ja työterveyshuollossa, jotka ”yllätys, yllätys”, toimivat paljon paremmin kuin terveyskeskukset. Yleensä tätä moniongelmaisten delegoinnin kautta tapahtunutta ”arvauskeskukseksi” alennettua terveyskeskusta käytetään sitten käytetään kriteerinä siihen ajattelumalliin, että koko terveydenhuolto olisi yksityistettävä. Yksityinen ja erikoissairaanhoito hoitaa ne potilaat, jotka noudattavat biolääketieteen sankaritarinaa tai ovat mielenkiintoisia keisejä tai heillä sattuu olemaan euroja taskujaan. Yksityisponnisteluissa vaietaan niistä faktoista ja analyyseistä, jotka kertovat esimerkiksi Ison-Britannian terveydenhuollon yksityistämisestä. Tilanne, jossa roskapotilaat on delegoitu perusterveyshuoltoon, aiheuttaa sen henkilökunnalle suuria työyhteisöllisiä paineita, torjuntaa, vastarintaa ja pakoa. Heillä kun ei ole esineellistävän tehokkuusjärjestelmän sisällä keinoja moniongelmaisten hoitamiseen.
Roskapotilaan muuttamiseksi normaaliksi kulkijaksi Engeström ehdottaa muutamia erilaisia tapoja. Ihmisen arvoa voidaan nostaa esimerkiksi leikkivän muuttamisen kautta. Joskushan se hirveä kaappi, jonka kärräämme roskikseen onkin toiselle ihmiselle aarre. Samaan tapaan joku voi joskus yhtäkkiä huomata roskapotilaan arvon, jolloin potilas joko muuttuu uudenlaiseksi järjestelmän raaka-aineeksi tai hoitavan elvyttämisen kautta uudelleen tulkittuina tavanomaisiksi kulkijoiksi.
Kaiken kaikkiaan moniongelmapotilaat lääkityksineen muodostavat monimutkaisen taloudellissosiaalislääketieteellisen ongelmavyyhdin, joiden aukaiseminen edellyttää selkeästi sekä potilaiden että ongelmavyyhtien arkikäytäntöihin paneutuvaa tutkimusta. Ongelmavyyhdit eivät purkaudu pelkillä lääketieteellisillä diagnooseilla, vaan tarvitaan pitkäjännitteistä eri alojen ammattilaisten, perheenjäsenten ja potilaan välistä dialogista ryhmätyötä. Kysymys on oppimisprosessista ja samlla myös asiantuntijavallan uudesta jaosta, joka ei kaikkia osapuolia miellytä.
Engeström lopettaa oman lukunsa: ”Kaiken tämän jälkeen lukija saattaa pettyneenä todeta, että otsikon lupauksesta huolimatta tässä artikkelissa arvot jotenkin haihtuivat pois käsistä. Juuri niin piti käydäkin. Arvosteluni kohteena on nimenomaan arvojen esineellistäminen, niiden liikkeen pysäyttäminen luokittelemalla ja määrittelemällä ne kuoliaaksi. Parempi lähtökohta arvojen hahmottamiselle löytyy Sammon tarusta. Sampo oli kaiken vaurauden ja hyvinvoinnin lähde. Se oli aineellinen esine, joka tehtiin ihmistyönä takomalla, mutta sen tarkkoja piirteitä ja hahmoa ei koskaan onnistuttu vangitsemaan. Se synnytti haaveita, intohimoja ja taistelua. Se vaihtoi omistajaa ja hajosi, mutta sen palaset ja jäännökset, joita voisi kutsua roskaksikin, ajautuivat rantaan ja levittivät hyvinvointia. Ehkä niistä vielä kootaan ja kierretetään monta uutta mahdolisuutta.”
Aito potilaskeskeinen aika, jota muka muuten jo nykyään elämme, edellyttää mielestäni vallan siirtymistä asiantuntijalta potilaalle ja samalla potilaan voimaantumista valistuneeksi itseohjautuvaksi toimijaksi. Nykyinen järjestelmämme edelleen passivoi potilaan asiantuntijan ohjattavaksi. Tarvitsemme esineellistämisen sijaan reflektiivistä oppimista, ihmistieteitten integratiivista yhteistyötä ja dialogia. Tällä hetkellä vaikuttaa siltä, että tämä kaltaiset pitkäjännitteiset, vasta pitkällä aikavälillä tuottoisat hoitojärjestelmät eivät ole poliitikkojen suosiossa. Tällainen järjestelmä kun ei ole uusliberalistien ajattelun mukaista, koska se ei tuota tilastollisesti tehokkaasti toimenpiteitä, vaan se vähentää tehokkuutta ja toimenpiteitä (slow healthcare!). Sen sijaan tällainen uusi hitaampi, vähemmän tehokas, järjestelmä lisäisi sekä henkilökunnan että potilaiden elämänlaatua ja palauttaisi roskapotilaille ihmisarvon. On helpointa ja lyhyellä aikavälillä kustannustehokkainta hoitaa potilaita konemallin mukaisesti tuotteina ja analysoida sitten tilastollisesti, kuinka tehokkaasti järjestelmä hoitaa potilaitaan. Ehkä narratiivinen lääketiede on eräs vastaus tähän nykyisen kylmään, esineellistävään biolääketieteelliseen kulttuuriin.
Anna ja hänen ystävänsä 